Fracture du plancher de l’orbite : quand faut-il un implant, et quand le faire sur mesure ?

L’orbite est la cavité osseuse qui contient l’œil, ses muscles et sa graisse. Son plancher, très fin, la sépare du sinus maxillaire. Lors d’un choc direct, la pression transmise peut le briser : c’est la fracture dite « blow-out ».

Elle peut entraîner une vision double, quand le muscle droit inférieur ou les tissus voisins sont pris dans la fracture, un enfoncement de l’œil dans l’orbite (énophtalmie) et une perte de sensibilité de la joue, par atteinte du nerf infra-orbitaire ^[1].

• vision double, surtout en regardant vers le haut ou vers le bas ;
• œil qui paraît enfoncé ou plus bas que l’autre ;
• engourdissement de la joue, de l’aile du nez ou de la lèvre supérieure ;
• chez l’enfant : douleur aux mouvements de l’œil, nausées, vomissements, voire malaise, parfois sans ecchymose visible.

Chez l’enfant, l’os encore souple peut se refermer comme une trappe sur le muscle. L’œil paraît presque normal de l’extérieur, d’où le nom de fracture « en œil blanc » : c’est une urgence chirurgicale ^[1].

Le diagnostic repose sur l’examen de l’œil et sur le scanner, qui montre la fracture, sa taille et une éventuelle incarcération des tissus.

Aucun essai randomisé n’a fixé les indications ; les recommandations reposent sur l’analyse de la littérature ^[1] :

La décision revient au chirurgien maxillo-facial ou à l’ophtalmologiste spécialisé, après examen et scanner.

Réparer le plancher consiste à libérer les tissus pris dans la fracture, puis à recouvrir le défect pour rendre à l’orbite son volume. Plusieurs options existent :

• plaques en titane préformées, de forme anatomique moyenne ;
• grilles en titane découpées et modelées au bloc ;
• feuilles résorbables, pour les petits défects ;
• implants conçus sur le scanner du patient, le plus souvent par symétrie de l’orbite saine.

Dans une étude allemande de 75 reconstructions, 66,6 % des implants préformés étaient imparfaitement positionnés contre 10 % des implants sur mesure, avec 13 % de reprises chirurgicales contre aucune ^[2]. Une méta-analyse de 628 patients retrouve un volume orbitaire mieux restitué avec le sur-mesure, mais sans différence statistiquement significative sur les critères cliniques ^[3].

On y recourt surtout pour les fractures étendues ou touchant plusieurs parois, quand l’appui osseux au fond de l’orbite manque, et pour corriger secondairement un œil resté enfoncé. Le délai de conception doit alors s’inscrire dans la fenêtre de réparation.

La vision double peut mettre plusieurs semaines à régresser ; le suivi vérifie la mobilité de l’œil, sa position et la vision. Les premiers jours, évitez de vous moucher fort : la fracture communique avec le sinus.

Cet article informe sans remplacer l’examen. Toute baisse de la vision après un choc sur l’œil est une urgence.